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報名管道

□自行報名  

□機構轉介

轉介單位：                      

機構轉介者姓名：                        

  轉介者聯絡電話：                        

參與期待

※在您參加團體之前，我們希望瞭解一些您的基本資料，請依您實際狀況填寫──

一、基本資料：（請於適當的□內打勾）

性別：□男  □女     婚姻狀態：                   

學歷：□小學（含以下）  □中學  □高中（職）  □大專  □研究所以上

年齡：□12歲以下  □12∼19歲  □20∼29歲  □30∼39歲  □40∼49歲

         　　 □50∼59歲  □60∼69歲  □60∼69歲  □70∼79歲

目前職業：□學生 □軍公教 □商 □工 □服務業 □農漁牧 □家管　□待業中 □其他  　　

二、壓力調適狀況（請於適當的□內打勾）：

您認為造成您生活中壓力來源的因素主要有哪些？

□人際關係  □親子關係  □兩性關係  □姻親關係（如夫妻、婆媳、妯娌、岳婿等） 

□課業壓力  □生涯規劃（如升學、就業）  □職場問題  □生活經濟□身心健康問題（如失眠、胸悶、中老年慢性病、更年期等）  □其他問題（請說明）                      

三、就醫狀況：（請於適當的□內打勾）

是否曾去看過精神科（或身心科）

□不曾　　□曾經去                   醫院就診，診斷                            

是否服用藥物

□是；藥物名稱：                                          　□否

※以下幾件事情在您報名團體前必須先向您說明，並確認您同意(請於□內打勾)後再邀請您參與

□1.我瞭解這不是聽演講而是成長團體，我願意主動參與，分享個人經驗。

□2.我是自願報名參加，而非被家人安排或強迫來參加。

□3.我願意探討個人生活中的困擾，而不只是當旁觀者、見習生，觀摩別人或帶領者處理問題。

□4.對於個人的問題，瞭解帶領者並不能幫我改變遭遇，但會幫助我內省，靠改變自己的行動和想法來改善問題。

□5.我願意尊重他人隱私，同意為團體中聽得的經驗保密。

□6.我瞭解團體並不適合當場處理我和另外一個關係人（例如：伴侶、孩子、男女朋友、父母、手足）的問題，因此我願意一人加入而非和關係人一起加入。

□7.我同意參與帶領者安排的團體前評估，目的是評估本團體對我是否合適，以及我是否可以符合團體的要求，無論我是否被接受參與團體，我願意尊重帶領者的決定。

可參與面談之時間

□7/20（一）18:00~21:00                          □7/21（二）18:00~21:00 

以上時段請勾選一個合適時段，以利安排團體前面談時間，全程約需20分鐘