過動症兒童家長效能訓練團體 報名表

請勾選下列問題，謝謝!

□    我瞭解這不是聽演講，而是需要發言，類似座談的成長團體，我願意主動參與，分享經驗。

□    我是自願來報名參加，而非被家人安排或強迫來參加。

□    我瞭解團體並不適合當場處理我和另一個關係人﹙如另一半、孩子、男女朋友、父母、姊妹﹚的問題，因此我願意一個人先加入，而非和關係人一起加入。

□    我願意探討個人生活中的困擾，而不只是當旁觀者、見習生，觀摩別人或主持人處理問題。

□    對我個人的問題，我瞭解主持人並不能幫我改變遭遇；但會幫助我內省，靠改變自己的行動和想法來改善問題。

□    我願意尊重他人隱私，同意為工作坊中聽來的經驗保密。

□    如果我有精神分裂症或妄想症的診斷，或目前正在躁症發作期間，我瞭解這個團體並不適合我，也願接受工作人員對我的另外安排。(若無上述診斷請打勾)

□ 萬一臨時發現有其他原因使這個團體不適合我，我了解工作人員可能會勸阻我進入團體，另外建議我適當的成長資源，我不會介意。

姓    名

性    別

□男 □女

年    齡

教育程度

工作單位

職    稱

聯絡電話

（日）                    （夜）

（手機）                  E-mail：

聯絡住址

□□□ 

報名管道

□自行報名  

□機構轉介

轉介單位：                      

機構轉介者姓名：                        

  轉介者聯絡電話：                        

與孩子相處困擾問題摘述

(請務必填寫)

對活動的期待

可參與面談之時間

□4/22（三）18:00~21:00                          □4/24（五）18:00~21:00 

以上時段請勾選一個合適時段，以利安排團體前面談時間，全程約需20分鐘